نموذج تسجيل برنامج الرعاية المنزلية مرحبًا بكم في مركز التميز للتوحد، نتطلع للعمل معك وتقديم الخدمات التأهيلية لابنك ويسرنا اختيارك لمركز التميز للتوحدهذا نموذج الالتحاق في مركز التميز للتوحد. نرجو تعبئة النموذج بمعلومات صحيحة و دقيقة لتجنب أي تأخر في عملية تقديم الخدمة لابنك. قد يستغرق تعبئة النموذج ربع ساعة . تأكد من إكمال جميع البيانات بصورة صحيحة وإرسالها عند الانتهاء من تعبئة النموذج، وفي حال الخروج سيتوجب عليك إعادة تعبئة البيانات معلومات المستفيد اسم المستفيد الثلاثي: * تاريخ ميلاد المستفيد * عمر المستفيد رقم الهوية الوطنية للمستفيد * الجنس * ذكر أنثى معلومات ولي الأمر اسم ولي أمر المستفيد * صلة القرابة بالمستفيد * أمأبأخ/أختعم/عمةخال/خالةجد/جدةأخرى صلة القرابة بالمستفيد رقم الجوال * البريد الالكتروني * مدينة الإقامة * اسم الحي * كيف عرفت عن خدمات المركز؟ * المعلومات الصحية هل تم تشخيص المستفيد باضطراب طيف التوحد أو أحد الاضطرابات النمائية؟ * نعم لا هل لديك تقرير طبي بتشخيص المستفيد باضطراب طيف التوحد أو أي اضطراب نمائي؟ * نعم لا هل لديك تقرير طبي بفحص السمع ؟ * نعم لا يرجى رفع صورة من تقرير التشخيص * Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 2MB يرجى ارفاق صورة من تقرير فحص السمع * Drop a file here or click to upload Choose File Maximum file size: 2MB هل تم تلقي خدمة عبر مركز التميز للتوحد سابقاً * نعم لا الخدمات التأهيلية أرغب في تلقي الخدمات التأهيلية التالية: * تحليل السلوك التطبيقي العلاج الوظيفي علاج اضطرابات النطق واللغة - اضطراب التواصل المشاكل السلوكية الشديدة والتواصل الوظيفي أنا أُفضل ان تقدم الخدمة من قِبل: * مختصمختصةلا يوجد تفضيل أرغب في تلقي البرنامج في الوقت التالي: * الفترة الصباحيةالفترة المسائية إقرار الموافقة على سياسة تقديم الخدمات سياسة الإلغاء والغياب: يمكن - في الظروف الطارئة- إلغاء المواعيد قبل وقتها بأربعة وعشرين ساعة، ولا يسمح بإلغاء الموعد في مدة تقل عن ذلك، ولا يسمح كذلك بالغياب عن الموعد دون إشعار المركز قبل ذلك. علما أن تكرٌّر الإلغاء (قبل 24 ساعة من الموعد) وأكثر. في حالة الإلغاء الأول: يتم تحديد جلسة تعويضية خلال نفس الأسبوع أو في أقرب وقت. في حالة الإلغاء الثاني: يتم تحديد جلسة تعويضية خلال نفس الأسبوع أو في أقرب وقت. في حالة الإلغاء الثالث: وفي حال الإلغاءات الأخرى، تخصم الجلسة من مجموع الجلسات المحددة، وسيتم تصنيفها كجلسة ملغاة، مما يترتب عليه عدم تعويض المستفيد عنها سواءً بجلسة أخرى أو بالتعويض المادي. الإلغاء المتأخر أو الغياب: يقصد بالإلغاء المتأخر؛ قيام المستفيد بتحديد موعدٍ ومن ثمَّ إلغائه في مدة أقل من 24 ساعة. ويقصد بالغياب؛ عدم إخطار العميل المركز عن إلغاء الموعد دون إشعار المركز قبل ذلك. علما أن تكرٌّر الإلغاء المتأخر أو الغياب يترتب عليه الإلغاء الأول: يتم تحديد جلسة تعويضية خلال نفس الأسبوع أو في أقرب وقت. الإلغاء الثاني: وفي حال الإلغاءات الأخرى، سيتم خصم الجلسة من مجموع الجلسات المحددة وسيتم تصنيفها كجلسة ملغاة، مما يترتب عليه عدم تعويض المستفيد عنها سواءً بجلسة أخرى أو بالتعويض المادي. الاستقبال المتأخر لأخصائي الرعاية المنزلية: في حال حضور اخصائي الرعاية المنزلية للجلسة في الموعد المحدد ولم يتم استقبال الأخصائي إلى ما بعد موعد ابتداء الجلسة ب١٥ دقيقة دون إشعار مسبقٍ، سيتم تصنَّيف الجلسة على أنها جلسة ملغاة ولا يتم تعويض الجلسة، ولكن في حال الرغبة في الحصول على الخدمة بعد الحضور ب ١٥ دقيقة، سيتم تقديم الخدمة في الوقت المتبقي من الجلسة وتحتسب جلسة كاملة. الموافقة على سياسة تقديم الخدمات * موافق Captcha ارسال If you are human, leave this field blank.
