افتتاح خدمات الإيواء والإقامة القصيرة اسم المستفيد الثلاثي * رقم الجوال * البريد الإلكتروني * صلة القرابة * أب أم أخ أخت إبن إبنة ما هي الفئة العمرية للمستفيد؟ * من 14 إلى 17 ؟ من 17 إلى 25؟ من 26 أو أكبر؟ هل المستفيد ذكر أم أنثى * ذكر أنثى هل هناك أي خدمات دعم يتم تقديمها حاليا للمستفيد؟ * نعم لأ إذا كان الجواب ب (نعم) ، أين يتم تلقي هذه الخدمات، ويرجى وصف طبيعة الخدمات التي يتلقاها. هل أنت مهتم باستخدام خدمة الرعاية قصيرة المدة؟ * نعم لأ إذا كانت الإجابة بنعم، كم ليلة في الشهر ستكون مهتما باستخدام خدمة الرعاية؟ * من 1 - 5 من 6 - 10 من 11 - 15 من 15 أو أكثر ما هي الليالي في الأسبوع التي قد تكون مهتما بالتسجيل إلى خدمة الرعاية قصيرة المدة؟ * الأثنين الثلاثاء الأربعاء الخميس الجمعة السبت أيام الأحد هل أنت مهتم بخدمة الإقامة طويله للمستفيد؟ * نعم لأ ما هي المعدات المتخصصة المحددة التي ترغب في أن توفرها الخدمة؟ * روافع سرير متخصص ادوات استحمام لذوي الاحتياجات الخاصة جهاز تنفس مساعدات سلس البول كرسي متحرك مدخل الكراسي المتحركة قضبان الإمساك أخرى هل هناك أي تخصصات محددة ترغب في أن تقدمها الخدمة؟ علاج النطق واللغة دعم السلوك الإيجابي خدمات انتقالية العلاج الطبيعي آخرى ( إذا كانت الإجابة ب (أخرى) نرجو كتابة نوع الخدمة هل تحتاج إلى إعطاء الدواء للمستفيد؟ * نعم لأ هل تحتاج إلى تقنية مساعدة، مثل الأجهزة اللوحية، للمساعدة في التواصل مع المستفيد؟ * نعم لأ هل هناك أي قيود غذائية أو تفضيلات لوجبات محددة للمستفيد؟ * نعم لأ هل ستكون مرتاحا لمشاركة الغرفة مع شخص آخر * نعم لأ هل تفضل أن يكون المستفيد غرفة خاصة بهم؟ * نعم لأ هل لديك أي تفضيلات محددة فيما يتعلق بجنس الموظفين الذين يقدمون الخدمة؟ * تفضل ذكر تفضل أنثى لا يوجد تفضيل هل ترغب في أن تقدم خدمة الرعاية قصيرة وطويلة المدى أنشطة ترفيهية ونزهات للمستفيد؟ * نعم لأ هل ترغب في أن توفر الخدمة وسيلة نقل للمستفيد بين منزلك والخدمة؟ * هل هناك أي تدابير أو بروتوكولات أمان محددة ترغب في اتباعها؟ * هل هناك أي معلومات أخرى أو طلبات محددة ترغب في مشاركتها بخصوص خدمة الإيواء للمستفيد؟ * ارسال If you are human, leave this field blank.
