نموذج التسجيل في جلسة استشارية مع طبيب اسم المستفيد الثلاثي * رقم هوية المستفيد * عمر المستفيد * أقل من ٥ سنوات من ٥ سنوات إلى ١٢ سنة من ١٢ سنة إلى ١٨ سنة أكبر من ١٨ سنة اسم ولي الأمر الثلاثي * رقم التواصل * البريد الإلكتروني * هل تم التشخيص باضطراب طيف التوحد أو أحد الاضطرابات النمائية؟ * نعم لا هل تم إجراء فحص السمع؟ * نعم لا الخدمات التأهيلية المرغوبة * خدمة جلسة استشارية مع طبيب طريقة الدفع * نقدي تأمين (التعاونية) تأمين (بوبا) تأمين (ملاذ) تأمين (ميد غلف) هل تم تسجيل المستفيد في مركز التميز للتوحد سابقاً؟ * نعم لا هل تم تسجيل المستفيد في مركز التميز للتوحد سابقاً ؟ * عن طريق التواصل الاجتماعيعن طريق صديقعن طريق مستفيد سابق من خدمات المركزعن طريق أحد منسوبي المركزأخرى التسجيل If you are human, leave this field blank.
